Patientenverfügung

PATIENTENVERFÜGUNG: Hilfe oder Falle?

Für eine aktive, liebevolle Sterbebegleitung:
Ziel: Das Leben bis zuletzt unterstützen aber am Sterben nicht hindern
Für eine Kultur der Endlichkeit des menschlichen Lebens

Was ist der Tod? Nur eine zu vermeidende Krankheit? Oder das natürliche Ende und damit Teil des Lebens? In 2006 halten es mehr als 50% der Befragten einer Studie bei uns für realistisch, daß sie über 80 Jahre alt werden. Nur: Ein langes Leben um jeden Preis wollen die wenigsten.

Die dankenswerten Fortschritte der Medizin insbesondere am Lebensende haben neue ungeahnte (Heilungs-)Chancen eröffnet; sie haben den Prozeß des „Lebens vor dem Sterben“ steuerbarer gemacht, ihn entschleunigt. Gleichzeitig werden aber auch neue Probleme/Fragen aufgeworfen. Die zunehmende Zahl der Hochbetagten, die an (Alzheimer-)Demenz erkrankt sind, ist nur ein Aspekt. Die Angst, der „Apparatemedizin“ allein und hilflos ausgesetzt zu sein, ein anderer. Nicht zu leugnen ist auch die Sorge, man könne Anderen (gerade auch Verwandten) ungebührlich zur Last fallen.

Eine weitere Folge ist, daß sich die Schere zwischen dem Patientenwillen und dem, was die Ärzte als objektives Heil des Kranken ansehen, zunehmend erweitert. – In Frankreich dürfen Mediziner die PV missachten, wenn diese “entschieden unangemessen” ist.

„Auch in Krankheit und Sterben ist die zentrale Richtschnur allen Handelns die unverfügbare Würde des betroffenen Menschen“ (ZdK). Das schließt das Recht auf Selbstbestimmung ein, einschließlich des Rechts auf Selbstbeschränkung, nicht aber das Recht zur Selbsttötung. 80% der Befragten wollen selbst bestimmen, unter welchen Umständen sie sterben (Ethik der gesteigerten Verantwortung). Der aktuelle oder der mutmaßliche Wille des Patienten bindet den Arzt und die Behörden. Dem Arzt steht kein Zwangsbehandlungs-, kein Letztentscheidungsrecht zu (gegen den Paternalismus der „Götter in Weiß”).

Was gilt, wenn der Patient sich nicht (mehr) zu äußern vermag? Eine größere Klarheit einschließlich der erhofften (Teil-)Rückgewinnung der Autonomie erwarten viele durch eine Patientenverfügung. Komplexe Fragen (ethisch, medizinisch und rechtlich) sind zu beantworten. Der Klärungsbedarf betrifft neben formalen Aspekten vor allem die Reichweite und die Verbindlichkeit – und die Grundsatzfrage, ob eine gesetzliche Regelung überhaupt sinnvoll/notwendig ist.

Bei dem mit unter 10% geringen Anteil der bei uns unterzeichneten Verfügungen könnte man die von der Politik behauptete „Notwendigkeit, eine Regelung zur Stärkung der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen treffen zu müssen“,  anzweifeln. Liegt es nur an den noch bestehenden Unklarheiten? Was gilt, wenn im Extremfall der Patientenwille gegen das von Staat zu schützende Leben steht? – „Eine rundum überzeugende Lösung gibt es wohl nicht“, sagte der Präsident des Bundestages, Dr. Lammert.

In Österreich gibt es ein Gesetz über die Patientenverfügung: Es unterscheidet zwischen „verbindlicher“ und nur „beachtlicher“ Verfügung. Die „verbindliche“ Patientenverfügung muß nach umfassender Beratung in schriftlicher Form unter Beachtung weiterer Formalitäten abgefaßt werden.

Einige Kern-Fragen (z.T. geregelt in dem Gesetz von 2009):

Bindungswirkung:
Der BGH hat die Bindungswirkung des Patientenwillens bestätigt. Das Vormundschaftsgericht darf nicht zum „Herrn über Leben und Tod“ werden. Es wird eingeschaltet, um den eindeutigen Patientenwillen durchzusetzen oder in Fällen von Unsicherheit/Streit („Konfliktmodell“).

Um auch bei sogenannter Einwilligungsunfähigkeit den Patientenwillen zu ergründen, gewinnt zunehmend die achtsame Wahrnehmung der doch vorhandenen Äußerungsmöglichkeiten in diesem Zustand an Bedeutung; gerade die Forschung an Demenzkranken hat deutliche Fortschritte erbracht.

Bei der Berücksichtigung des aktuellen/mutmaßlichen Patientenwillens muß immer der Gesichtspunkt des „Perspektivenwechsels“ bedacht werden: d.h. Menschen denken um, im Leben und insbesondere angesichts bedrohlicher Krankheiten und des Sterbens. Auch Patienten im Wachkoma können sich (neu) äußern. Schwierig sind Fälle von LIS (Locked-in-Syndrom), bei dem der Patient infolge eines Stamm- und Kleinhirninfarktes (z.B. nach Schlaganfall) bei Bewußtsein, aber doch vollständig gelähmt ist.

Formalien:
Eine Patientenverfügung sollte – nach Beratung – schriftlich abgefaßt werden. Sie ist aber formlos widerrufbar.

Die formularmäßig vorgefertigten PVs sind Formulierungshilfen; sie sind aber oft so pauschal gehalten, daß sie für den konkreten Einzelfall nicht anwendbar sind. Es besteht die Gefahr der „heimlichen Euthanasie“.
Automatismen sind möglichst zu vermeiden.

Organspende:
Patientenverfügung und Bereitschaft zur Organspende können sich (auch zeitlich) ausschließen. Was soll gelten?

Reichweite:
Soll sie nur für Krankheiten gelten, „die zum Tode führen“, also als Letztverfügung? Sie würde dann nicht für Demenzkranke und Wachkomapatienten (Lebende, nicht Sterbende) gelten.

Man muß darauf achten, daß der „ärztliche Paternalismus“ nicht durch einen „ethischen Paternalismus“ – Dogma des Lebenszwangs – abgelöst wird.

Was gilt für die Fälle, in denen man ausschließen kann, daß das Bewußtsein jemals wieder erlangt wird?

Vollmachten:
Man sollte in jedem Fall zusätzlich eine Vorsorge- (für den Gesundheitsbereich) und eine Betreuungsvollmacht (sofern eine Betreuung notwendig ist) erteilen.

ZUSAMMENFASSUNG:

Die Fragen des „Lebens vor dem Sterben“ sollten wenn möglich in einem eingehenden Gespräch mit Verwandten und Ärzten erörtert werden. In diesem Zusammenhang ist an das in den USA präferierte Konzept des „Advanced Care Planning“, des „vorausschauenden Versorgungsplans“ zu denken. Beteiligt sind die Fachleute, aber auch die Angehörigen. Gemeinsam werden die erforderlichen Behandlungsmöglichkeiten festgehalten, incl. der Ernährung.

Da jeder Patientenverfügung ein Element des Nichtwissens innewohnt, sie damit auch von einer verständlichen Ängstlichkeit geprägt ist, muß man darauf achten, daß sie nicht lediglich Ausdruck des Mißtrauens gegenüber den Ärzten (und/oder den Angehörigen) ist. Gerade in Grenzsituationen Abwägungen zu treffen, gehört zu der täglich geforderten „ärztlichen Kunst“ auch im Hinblick auf die auch weiterhin zu erwartenden medizinischen Fortschritte.

Wegen der Unwägbarkeiten/Risiken der Patientenverfügung ist zu überlegen, als tragfähige Lösung eine eher „offene“ Patientenverfügung anzustreben – immer verbunden mit einer Vorsorgevollmacht an (zunächst) eine Vertrauensperson.

Neues Gesetz:

Nach jahrelangen Beratungen hat der Deutsche Bundestag am 18. Juni 2009 das Patientenverfügungsgesetz beschlossen: Eine Patientenverfügung (PV) ist dann verbindlich, wenn sie in schriftlicher Form vorliegt. Ansonsten gilt der mutmaßliche Wille des Patienten. Eine Reichweitenbeschränkung ist nicht vorgesehen, auch keine umfassende Pflichtberatung.

§ 1901 a BGB definiert die PV wie folgt:
„Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungs-unfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt, …..“.

Auf der Basis dieses Gesetzes haben die christlichen Kirchen im Januar 2011 eine “Christliche Patientenvorsorge” vorgestellt: Sie kombiniert Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Behandlungswünsche und Patientenverfügung.

Januar 2011

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